ISCRIZIONE COMPOSIZIONE COREOGRAFICA
MT.12 mariatothpointtwelve
ISCRIZIONE COMPOSIZIONE COREOGRAFICA
Nome scuola: ……………………………………………………………………………………… Via:…………………………………………………………………………………………………..
Cap…………………….. Città…………………………………….Provincia…………………….
Nome responsabile:………………………………………………Telef…………………………..
Email…………………………………………………………………………………………………
Titolo coreografia o repertorio: …………………………………………………………………
Coreografia di (o nome dell’insegnante): ……………………………………………………....
Titolo brano musicale:….....................................................................................................
Autore brano musicale:…………………………………………………………………………..
Durata:……….....
Num.ballerini: ……………
Prima MUSICA Prima POSIZIONE
Io sottoscritto/a …………………………………………………………. Cod.fiscale………………………………………………………………………………….
autorizzata dai genitori o chi esercita la patria potestà ad agire per nome e per conto degli allievi minorenni e degli allievi maggiorenni impegnati al Concorso MT.12
Dichiaro che tutti i partecipanti e loro responsabili sono stati informati e accettano tutte le norme del regolamento del Concorso MT.12
Dichiaro che sono in possesso di tutte le autorizzazioni necessarie per partecipare al Concorso MT.12
Dichiaro di essere responsabile dell’autenticità e veridicità della documentazione fornita in ottemperanza a :(art.26,L. 4.1.1968,n.15 ed art. 76,DPR 28.12.2000,n.445)
In fede(firma leggibile)…………………………………..
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Nome Cognome |
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ISCRIZIONE GRUPPI
MT.12 ISCRIZIONE GRUPPI
Mariatothpointtwelve
Nome scuola: ……………………………………………………………………………………… Via:………………………………………………………………………………………………….. Cap…………………….. Città…………………………………….Provincia……………………Nomeresponsabile:………………………………………………Telef………………………….. Email…………………………………………………………………………………………………
MODERN/JAZZ CONTEMPORANEO CLASSICA/NEOCLASSICA
BABY(6-9anni) UNDER(10-13anni) JUNIOR(14-16anni) SENIOR(17 in su)
Titolo coreografia: ………………………………………………………………… Coreografia di: ……………………………………………………...Titolo brano musicale:….....................................................................................................
Autore brano musicale:………………………………………………………………………….. Durata:……….....
Num.ballerini:…………
Prima MUSICA Prima POSIZIONE
Io sottoscritto/a …………………………………………. Cod.fiscale………………
autorizzata dai genitori o chi esercita la patria potestà ad agire per nome e per conto degli allievi minorenni e degli allievi maggiorenni impegnati al Concorso MT.12
Dichiaro che tutti i partecipanti e loro responsabili sono stati informati e accettano tutte le norme del regolamento del Concorso MT.12
Dichiaro che sono in possesso di tutte le autorizzazioni necessarie per partecipare al Concorso MT.12
Dichiaro di essere responsabile dell’autenticità e veridicità della documentazione fornita in ottemperanza a: (art.26,L. 4.1.1968,n.15 ed art. 76,DPR 28.12.2000,n.445)
In fede(firma leggibile)…………………………………..
Titolo Coreografia:………………………………………………………………………………….
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Nome Cognome |
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ISCRIZIONE SOLO/DUO/TRIO
MT.12Mariatothpointtwelve ISCRIZIONE SOLISTI,DUO/TRIO
Nome scuola: ……………………………………………………………………………………… Via:………………………………………………………………………………………………….. Cap……………………..
Città…………………………………….Provincia……………………. Nome responsabile:………………………………………………Telef…………………………..
Email…………………………………………………………………………………………………
CLASSICA REPERTORIO(solo solisti) CLASSICA/NEOCLASSICA MODERN/JAZZ CONTEMPORANEO
BABY(6-9anni) UNDER(10-13anni) JUNIOR(14-16anni) SENIOR(17 in su)
Titolo coreografia o repertorio: ………………………………………………………………… Coreografia di (o nome dell’ insegnante): ……………………………………………………....
Titolo brano musicale:….....................................................................................................
Autore brano musicale:………………………………………………………………………….. Durata:……….....
Prima MUSICA Prima POSIZIONE
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NOME e COGNOME |
Data di nascita |
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Io sottoscritto/a …………………………………………. ……………. Cod.fiscale………………………………………………………………………..
Autorizzata dai genitori o chi esercita la patria potestà ad agire per nome e per conto degli allievi minorenni e degli allievi maggiorenni impegnati al Concorso MT.12
Dichiaro che tutti i partecipanti e loro responsabili sono stati informati e accettano tutte le norme del regolamento del Concorso MT.12
Dichiaro che sono in possesso di tutte le autorizzazioni necessarie per partecipare al Concorso MT.12
Dichiaro di essere responsabile dell’autenticità e veridicità della documentazione fornita in ottemperanza a: (art.26,L. 4.1.1968,n.15 ed art. 76,DPR 28.12.2000,n.445)
In fede(firma leggibile)………………………………………………………………...
AUTORIZZAZIONE DI PARTECIPAZIONE
Autorizzazione di partecipazione
Concorso MT.12 - Figline Valdarno 21.Aprile 2024
I sottoscritti genitori o chi esercita la patria potestà dei concorrenti minorenni, autorizzano
…………………………………………….……………responsabile della scuola …………………………………………………… ad agire a nome e per conto degli allievi impegnati all’evento.
Dichiarano altresì di aver consegnato certificazione medica di piena idoneità fisica alla pratica sportiva non agonistica e di essere coperti da polizza assicurativa per eventi fuori dalla sede scolastica.
Di essere responsabili della veridicità e autenticità della documentazione fornita in ottemperanza a: (art.26L. 4.1.1968,n.15 ed art. 76,DPR 28.12.2000,n.445)
Dichiarano dopo aver preso visione del regolamento MT.12 e avendone accettato il contenuto per intero, di acconsentire all’organizzatore del concorso l’utilizzo dei dati personali ai sensi dell’art.13 del codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003) e al GDPR-Regolamento UE 2016/679 e sono a conoscenza che lo spettacolo sarà ripreso in video/foto e autorizzano l’organizzazione ad utilizzare, riprodurre e trasmettere/o diffondere le registrazioni/o le foto fatte durante lo spettacolo per le finalità connesse all’evento.
Sollevano (nome responsabile)..................................................................................... e l’organizzazione del concorso da
qualsiasi responsabilità per danni a cose o persone che dovessero verificarsi prima, durante e dopo lo svolgimento del concorso.
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Nome cognome |
Data di nascita |
Codice fiscale |
Firma del genitore |
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AUTOCERTIFICAZIONE E AUTORIZZAZIONE
MT.12
Autocertificazione mariatothpointtwelve
Autorizzazione
Per scuola o privato
Io sottoscritto/a………………………………………………………………………………………..
Residente a: Città…………………………………………..Cap………………. …….Prov………….
Cod.fiscale:………………………………………………………………………………
Contatto tel.(reperibile)………………………………………………………………….
Contatto mail:………………………………………………...
In qualità di Referente/responsabile per la scuola:…………………………………………………………………………………………
Dichiaro:
-Di essere responsabile della veridicità e autenticità della documentazione fornita in ottemperanza a: (art.26,L. 4.1.1968,n.15 ed art. 76,DPR 28.12.2000,n.445)
-Di essere responsabile riguardo i componenti della scuola sopra citata
-Di essere autorizzata dai genitori o chi esercita la patria potestà ad agire per nome e per conto degli allievi minorenni e degli allievi maggiorenni impegnati al Concorso MT.12.
-Di essere in possesso di certificazione medica di piena idoneità fisica alla pratica sportiva non agonistica e di essere coperti da polizza assicurativa per eventi fuori dalla sede scolastica per tutti gli allievi
- che dopo aver preso visione del regolamento e avendone accettato il contenuto per intero, di acconsentire all’organizzatore del concorso l’utilizzo dei dati personali ai sensi dell’art.13 del codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003) e al GDPR-Regolamento UE 2016/679 e sono a conoscenza che lo spettacolo sarà ripreso in video/foto e autorizzano l’organizzazione ad utilizzare, riprodurre e trasmettere/o diffondere le registrazioni/o le foto fatte durante lo
spettacolo per le finalità connesse all’evento.
- che tutti i partecipanti e loro responsabili sono stati informati e accettano tutte le norme del regolamento del Concorso MT.12
- che sono in possesso di tutte le autorizzazioni necessarie per partecipare al Concorso MT.12
- Sollevo l’organizzazione del concorso da qualsiasi responsabilità per danni a cose o persone che dovessero verificarsi prima, durante e dopo lo svolgimento del concorso.
Data:……………………………………….. Firma (leggibile):…………………………………………………………………………………..
Allegare copia del documento di identità